Glandele endocrine

Boala Basedow

Hipertiroidia reprezinta hiperfunctia glandei tiroide. Boala Graves cunoscuta ca si boala Parry sau Basedow este o afectiune care se caracterizeaza prin 3 manifestari majore: hipertiroidie cu gusa difuza, dermopatie este o si oftalmopatie. Aceste manifestari majore nu apar intotdeauna impreuna.

Boala Basedow este o afectiune relativ frecventa care poate sa apara la orice varsta insa este mai frecventa in decadele 3 si 4 de viata, frecventa ei fiind mai crescuta la femei. In zonele geografice unde gusa nu este endemica raportul femei barbati este de 7:1 fata de regiunile geografice cu gusa endemica unde raportul este mult mai mic.

In boala Basedow glanda tiroida are un volum crescut difuz, este de consistenta crescuta si bogat vascularizata. Modificarile patologice de la nivelul sau sunt hipertrofia (cresterea volumului) si hiperplazia (cresterea numarului de celule) parenchimului. 
Oftalmopatia din boala Basedow se caracterizeaza printr-un infiltrat inflamator la nivelul continutului orbitei (care respecta globul ocular) cu limfocite, plasmocite si mastocite. 
Dermopatia din bola Basedow este caracterizata de ingrosarea dermului, acesta fiind infiltrat cu limfocite si mucopolizaharide hidrofile, metacromatice.

Simptome

Manifestarile clinice se clasifica in manifestari care reflecta tireotoxicoza asociata si cele specifice bolii Basedow.
Cele mai frecvente manifestari clinice ale tireotoxicozei sunt: labilitate emotionala, nervozitate, tremor, insomnie,transpiratie excesiva si intoleranta la caldura precum si cresterea peristaltismului intestinal. De asemenea scaderea ponderala este obisnuita in pofida mentinerii sau cresterii apetitului. Este prezenta si slabiciunea musculaturii proximale cu diminuarea fortei, manifestata adesea prin dificultate la urcarea scarilor. La femeile aflate in periomenopauza exista tendinta de aparitie a oligo si amenoreei. In general simptomatologia dominata de nervozitate este prezenta la tineri in timp ce la varstnici predomina simptomatologia cardiovasculara si oftalmologica.
Manifestarile specifice ale bolii Basedow sunt:
- gusa difuza hiperfunctionala
- dermopatia
- oftalmopatia.
Aceste manifestari apar in diverse combinatii si cu o frecventa foarte variabila, cea mai frecventa fiind gusa. 

Gusa difuza hiperfunctionala poate fi asimetrica si lobulara. Depistarea unui freamat la nivelul glandei tiroide indica de obicei prezenta tireotoxicozei, insa acest semn este uneori prezent si in alte forme de hiperplazie tiroidiana. Diagnosticul diferential se face cu murmurul venos si suflul carotidian. La palparea tiroidiana poate fi depistat un lob piramidal marit.

Dermopatia se manifesta de regula la nivelul partii posterioare a picioarelor fiind denumita mixedem pretibial. Acesta este un fenomen tardiv care apare la aproximativ jumatate din pacienti in stadiul activ al tireotoxicozei si teoretic la toti pacientii cu oftalmopatie.
Dermopatia (manifestari ale tegumentelor si fanerelor) este caracterizata prin:
- tegumentele sunt catifelate, calde, umede, fine, eritematoase (roseata in special la emotii in regiunea anterioara a gatului si toracelui)
- uneori este prezent dermatografismul tegumentar
- prurit tegumentar
- hiperpigmentare la nivelul zonei periorbitare (semnul Jellinek), precum si la nivelul coatelor, mainilor sau hiperpigmentare difuza
- vitiligo
- alopecie (pilozitatea de la nivelul scalpului este scazuta, fina, foarte friabila)
- pilozitatea corporala este fina si mult redusa
- unghiile se subtiaza, devin moi, friabile si lucioase.

Oftalmopatia este caracterizata de: 
- retractia pleoapei superioare care determina descoperirea unei portiuni mari a sclerei conferind pacientului o privire fixa, tematoare ce creeaza impresia unei aparente exoftalmii. Aceasta determina intarzierea coborarii pleoapei superioare in realizarea miscarilor determinand asinergismul oculo-palpebral. Cauzele acestui mecanism sunt reprezenate de spasmul muschiului ridicator al pleaopei superioare datorita activitatii crescute a sistemului nervos simpatic (activitate adrenergica)
- cornee cu suprafata umeda si lucioasa
- exoftalmia – aceasta consta in proeminenta globilor oculari insotita de deschiderea exagerata a fantei palpebrale. Exoftalmia este frecvent bilaterala si foarte rar se intalneste unilateral. Privirea in acest caz este fixa si datorita deschiderii exagerate a fantei palpebrale ochii lacrimeaza si vederea este dubla (diplopie). Uneori exoftalmia poate progresa catre forma maligna, instalandu-se pierderea vederii
- congestia conjunctivei care este mai intensa spre marginea de circumscriere a pleaopelor insotita de hipersecretie lacrimala 
- semnul plafonarii – limitarea miscarii in sus a globilor oculari la un anumit prag
- oftalmoplegie – incapacitatea ochilor de a executa miscari
- uneori este prezent nistagmusul – miscari sacadate ale globilor oculari in deplasarea lor rotatorie in plan orizontal sau vertical.

Diagnostic

In boala Basedow severa diagnosticul se stabileste cu usurinta. Afectiunea se manifesta prin slabiciune, scadere ponderala in pofida pastrarii apetitului, instabilitate emotionala, tremor, intoleranta la caldura, transpiratii, palpitatii si accelerarea tranzitului intestinal.
Investigatiile de laborator in acest caz releva un TSH nedetectabil si valori ale hormonilor tiroidieni crescute T4, T3, Ft4,FT3.
In cazurile mai putin severe, in special atunci cand lipseste oftalmopatia, diagnosticul poate fi mai dificil pentru ca simptomele sunt similare cu ale altor afectiuni. Diagnosticul de hipertiroidie se stabileste in urma investigatiilor de laborator care au o importanta mare in formele moderate ale bolii Basedow coroborate cu examinarea clinica. La palpare tiroida este marita, insa in cazurile in care tiroida are dimensiuni reduse nu trebuie exclus diagnosticul de boala Basedow.
La varstnici tabloul clinic poate fi asociat mai frecvent cu apatie decat cu hiperactivitatea caracteristica bolii iar cresterea activitatii metabolice poate fi redusa. La acesti pacienti predomina manifestarile de miopatie, de asemenea predominand manifestarile cardiovasculare.
Toti pacientii cu insuficienta cardiaca fara o cauza aparenta sau cu aritmii atriale trebuie investigati pentru prezenta tireotoxicozei.

Tratament

Tratamentul bolii Basedow este de trei tipuri: medical, chirurgical si cu radioiod.

Tratamentul medical urmareste limitarea cantitatii de hormoni tiroidieni produsi de glanda. Agentii antitiroidieni blocheaza chimic sinteza hormonilor, acest efect se mentine pe perioada administrarii medicamentului si poate de asemenea accelera evolutia spre remisie prin efectul antiimun al acestor agenti.

Tratamentul chirurgical consta in ablatia tesutului tiroidian limitand astfel productia hormonala. Aceasta se poate obtine si prin administrarea de iod radioactiv.
In general tratamentul antitiroidian pe termen lung este de preferat la copii, adolescenti, adulti, tineri si femei gravide insa poate fi administrat si la varstnici.
Tratamentul hormonal antitiroidian presupune administrarea unei doze suficiente de medicament pentru a obtine eutiroidie (functie tiroidiana normala). 
La majoritatea pacientilor se poate folosi propiltiouracil, in doza de 100-150mg de trei – patru ori/zi. De asemenea se poate utiliza metimazol, totusi propiltiouracilul are avantajul inhibarii conversiei periferice T4 in T3 si de aceea asigura o inbunatatire mai rapida a simptomelor. Dupa obtinerea eutiroidiei dozele zilnice pot fi reduse pana la cele mai mici doze care controleaza tireotoxicoza.
Iodul inhiba eliberarea hormonilor din glanda tiroida hiperfunctionala iar efectul sau de ameliorare apare mai rapid decat in cazul agentilor antitiroidieni. Acesta se va folosii in special la pacientii cu crize tireotoxice si la cei cu afectiuni cardiace severe.
Datorita componentei adrenergice din tireotoxicoza, se utilizeaza diferiti agenti antiadrenergici. De electie este propranololul care in doza de 40-120mg/zi amelioreaza manifestarile adrenergice cum ar fi transpiratiile, tahicardia si tremorul.

Utilizarea iodului radioactiv este o metoda relativ simpla, eficienta si necostisitoare avand efecte de ablatie comparabile cu cele ale interventiei chirurguicale. Principalul dezavantaj este producerea hipotiroidiei.
Inaintea introducerii tratamentului cu iod radioactiv, tratamentul de electie era tiroidectomia subtotala aceasta fiind inca utilizata la pacientii mai tineri la care tratamentul antitiroidian era ineficient.

Analizatorul cutanat

Populatia urbană si și rurală

Populaţia urbană cuprinde persoanele care îşi au domiciliul stabil în localităţile de tip urban.

Populaţia rurală este cea cu domiciliul stabil în localităţile de tip rural.

Aceste două populaţii sunt, în primul rând, categorii sociale, definite pe bază de

caracteristici demografice, economice, urbanistice etc.

Structura populaţiei pe medii (urban – rural) şi în profil teritorial prezintă interes nu

numai prin prisma implicaţiilor demografice ci şi prin semnificaţia socială şi economică.

Problema populaţiei urbane şi a celei rurale este relevantă – pentru demografie sub

raportul caracterului diferenţiat al unor fenomene cum sunt natalitatea, mortalitatea,

nupţialitatea. Astfel, gradul (nivelul) de urbanizare, într-o analiză sincronică şi diacronică,

poate servi ca variabilă explicativă – alături de alte variabile – şi să ne ajute la înţelegerea

problemelor demografice contemporane. Oraşul şi, deci, populaţia urbană au jucat un rol

de avangardă în tranziţia demografică: modelele culturale, inclusiv comportamentale

demografice, elaborate de populaţia urbană, s-au răspândit în sânul populaţiei rurale,

evident cu un decalaj.

Geografia este interesată în studiul structurii populaţiei pe medii în primul rând

datorită caracterului caracterului diferenţiat al fenomenelor demografice ale celor două

subpopulaţii: natalitatea, mortalitatea, etc. S-a constatat că nivelul fenomenelor amintite

este diferit în cadrul celor două subpopulaţii. În felul acesta, un indice simplu cum este

proporţia (%) populaţiei urbane devine, în numeroase teorii şi modele, o variabilă

explicativă pentru fenomenele demografice, atât în analiza sincronică cât şi cea diacronică.

Explicaţia este simplă: gradul de urbanizare este asociat cu variabile economice, sociale,

culturale, fiind determinat de industrializare – principalul factor –, iar procesul de

urbanizare este unul din marile procese sociale şi economice, în special în ultimele două

secole.

Structurarea rzidenţială a populaţiei a avut loc cu foarte mult timp în urmă, respectiv

odată cu separarea aşezărilor pe ce două categorii: urbane şi rurale.

Oraşul a apărut în urmă cu câteva milenii; totuşi urbanizarea ca fenomen cu ample

implicaţii în structurarea socială este relativ recentă în istoria omenirii. În ultimele decenii,

alături de ,,explozia demografică“, s-a încetăţenit cea de ,,explozie urbană“, de dimensiuni

şi cu consecinţe din cele mai importante pentru lumea contemporanăâ de astăzi şi de

mâine. . În 1972 a avut loc Conferinţa internaţională

asupra mediului înconjurător; în 1976, Conferinţa internaţională pentru aşezările umane

(habitat); în anii 1980 şi 1986 conferinţe internaţionale privind populaţia şi viitorul urban; în

1985 Conferinţa privind marile oraşe; în 1986, Conferinta privind oraşele mijlocii şi mici.

Accentuarea tot mai puternică în timp a diferenţelor dintre sat şi oraş a condus şi la

formarea a două civilizaţii – urbană şi rurală – cu moduri specifice de viaţă. Pentru a

înţelege mai bine aceste problemele , o scurtă incursiune istorică se dovedeşte absolut

necesară. Prima tranziţie – numită şi revoluţia neolitică – a însemnat trecerea populaţiei de

la ocupaţiile legate de vânătoare şi pescuit la agricultură. A doua tranziţie este legată de  141

apariţia oraşelor. Acest lucru s-a întâmplat cu 3.500 - 4.000 de ani î.Hr. Istoria

consemnează oraşe în Mesopotamia, apoi în Valea Nilului, Valea Indului, Valea Huanghe

(China), precum şi în America (Mexic, Peru). Se afirmă de multe că istoria începe odată cu

crearea oraşelor; aşadar, în urmă cu 5000 de ani a început ceea ce se numeşte, “civilizaţia

organizată urbană“. Rolul oraşelor a fost foarte important în istoria omenirii; cauzele şi

efectele fiind multiple. Trebuie însă spus, că cea mai importantă fază a acestui proces s-a

declanşat în urmă cu două secole, asociată cu revoluţia industrială, a maşinismului, a

tehnicii şi ştiinţei. De aceea se face distincţia între faza timpurie a urbanizării şi faza

“modernă recentă”.

După studiile O.N.U., gradul de urbanizare a fost de 5,1 % în 1800, a ajuns la 6,3 %,

în anul 1850, apoi, 13,3 %, în anul 1900, atindând 20,5 %, în anul 1925, desigur cu

diferenţe mari între regiunile dezvoltate şi cele în curs de dezvoltare. De reţinut este faptul

că în anul 1800, proporţia populaţiei urbane a ţărilor dezvoltate a fost de 7,3 %, iar a ţărilor

în curs de dezvoltare, de 4,3 %, deci foarte apropiate, pentru ca în 1925 diferenţa să

devină importantă; aproape 40 %, în ţările dezvoltate şi ceva mai puţin de 10 % în ţările în

curs de dezvoltare. În anul 1985, la un nivel mondial de 41 %, proporţia populaţiei urbane

în ţările dezvoltate a fost de 71,5 %, iar în ţările în curs de dezvoltare, de 31,2 %. În anul

1999 urbanizarea se ridicase la 46,6 % la nivel mondial, pentru ca în ţările dezvoltate să

ajungă la 75,8 %, iar în ţările în curs de dezvoltare la 39,4 %. În anul 2030, la nivel

mondial proporţia populaţiei urbane va fi de 60,3 %, în ţările dezvoltate, de 83,5 %, iar în

ţările mai puţin dezvoltate, de 56,2 %. Dacă mai amintim de apariţia metropolelor, a

megalopolisurilor, a conurbaţiilor şi superconurbaţiilor, atingând - în unele din ele cifre de

30 - 40.000.000 - ne vom putea da seama de dimensiunea ,,exploziei urbane” în timpurile

noastre. Pentru definirea fenomenului urbanizării şi măsurarea acestuia sunt necesare

concepte şi indici unitari. Dacă populaţia urbană este acceptată după definiţia naţională –

deci în mare măsură necomparabilă – în schimb, indicatorii folosiţi sunt relativ simpli.

Din analiza acestor indicatori o primă constatare este accea că nivelul de urbanizare

este înalt în regiunile dezvoltate şi scăzut în cele aflate în curs de dezvoltare. Dacă ţinem

seama de faptul că urbanizare este asociată cu gradul de dezvoltare şi, în primul rând, cu

industrializarea, vom înţelege acest decalaj, aşa cum, de altfel, este acesta atestat de

indicatorii economici. A doua constatare este că ritmul de creştere a populaţiei urbane este

foarte rapid, diferenţiat însă în funcţie de nivelul de urbanizare din perioadele trecute.

Regiunile (ţările), care aveau spre exemplu în 1950 un grad înalt de urbanizare,

înregistrează ritmuri mai lente de creştere a populaţiei urbane; cele care au pornit de la

niveluri scăzute cunosc rate de creştere foarte rapide.

Creşterea rapidă a populaţiei urbane a modificat gradul de urbanizare pe glob, pe regiuni şi pe ţări. Diferenţa între regiunile dezvoltate şi cele mai puţin dezvoltate în ce priveşte nivelul de urbanizare este mare, dar ritmul lucrează în favoarea acestora din urmă. Regiunile dezvoltate au niveluri înalte de urbanizare; ritmul este însă mai scăzut anunţând o tendinţă de saturare.

Nivelurile actuale cele mai scăzute se înregistrează în Asia de Sud, Asia de Est şi

Africa. Dar în interiorul acestor mari regiuni există variaţii. America Latină se distanţează de

celelalte mari regiuni printr-un nivel ridicat al urbanizării. Am amintit că tranziţia

demografică este un amplu proces social din care fac parte nu numai tranziţia mortalităţii şi

tranziţia natalităţii ci şi alte tranziţii cum sunt: tranziţia modelului urbanizării, a modelului

migraţiei, a modelului ratelor de activitate. Or, America Latină şi mai ales unele subregiuni

ale ei se află într-un stadiu avansat al tranziţiei urbanizării. Se va remarca că nivelul de

urbanizare al Americii de Sud temperate, de 84,3 % (1999) este superior Europei de Est,  142

de Sud şi chiar Europei de Vest. Totodată trebuie să se ţină seama de diferenţele în ce

priveşte definiţia naţională a populaţiei urbane, de modelul (,,pattern”) creşterii urbane: rolul

migraţiei interne, reclasificarea localităţilor urbane, contribuţia ,,aglomerărilor urbane” etc.

Datele privind cele 192 de ,,entităţi politice” pentru care O.N.U. oferă date statistice

arată un evantai foarte larg în ce priveşte gradul de urbanizare, cuprins între Buthan 6 %,

Burundi 6 %, Ruanda 7 % şi până la 100 % (Monaco, Nauru, Singapore). Dar sunt ţări

dezvoltate, de proporţii mai mari, unde nivelul de urbanizare depăşeşte 90 %, cum sunt:

Marea Britanie (89 %) şi Belgia (97 %). Variaţiile pe ţări în cadrul marilor regiuni sunt şi ele

întinse.